各位同行，大家晚上好！医院麻醉科马曙亮医师。非常感谢中国麻醉平台提供这种相互学习交流的机会。今天和大家探讨的是“高危嗜铬细胞瘤手术麻醉一例”。请大家指教。
王xx，女，52岁，cm，60kg。“发现血压升高两年”，平时血压/90mmHg，无头晕、胸闷、心悸等症状。自服降压药。近一个月，食欲差，全身无力、精神萎靡，医院查，CT示：右肾上腺占位，嗜铬细胞瘤可能。田间劳动时，发热，突发晕厥。遂收治于外院ICU。吸氧、监护、右颈内静脉置管，酚妥拉明、艾司洛尔静脉泵注，后改用硝普钠泵注；酚苄明、倍他乐克口服，胰岛素泵注控制血糖。治疗一星期效果不佳。患者要求转入我院外科治疗。转入我院时硝苯地平30mgqd，酚苄明20mg，q8h，倍他乐克25mgq12h
检查结果：血浆（卧位）皮质醇.56ug/dl↑↑，醛固酮.19pg/ml（10-），肾素5.59pg/ml（4-24），醛固酮/肾素.71（25）
肾上腺素.67pg/ml（），去甲肾上腺素.6pg/ml（），多巴胺pg/ml（）。血浆肾素活性2.23ng/ml/h（0.05-0.79），血管紧张素I0.56ng/ml，血管紧张素II93.04pg/ml（16.2-64.2）
尿肾上腺素.5ug/24h↑↑（20），去甲肾上腺素.22pg/24h↑↑（90），多巴胺.93pg/24h（）。24h尿量ml
Glu19.4，k+2.02，Cl-90，AST/ALT41/43，LDH
血常规：WBC29.94x，中性88.14%
入院后情况：时有发热T37.5~39.5，P~bpm，BP~/~（典型的阵发性发作），R25bpm，自诉心慌气急伴腹胀，平卧位加重，坐位减轻。听诊两肺未闻及干湿啰音。
本院治疗情况：拔除右颈内静脉，并行血培养，并预防性应用抗生素（万古霉素1g,Bid）；右上肢PICC；口服酚苄明20mgbid，倍他乐克50mgbid，静脉、及口服补充钾，皮下注射胰岛素调节血糖；持续泵注硝普钠；同时每天输注ml胶体。8日后，血钾3.55，BUN10.2，Cr，WBC25.25，中性96.3%，pl88，Glu11.2，血压、血糖波动较大，和入院时变化不大。
讨论：1.在此种情况下，外科医生要求手术治疗，时机把握？
2.血常规白细胞和中性升高，心慌气急是否考虑肺部感染或其他？
3.嗜铬细胞瘤术前准备有哪里内容？
4.嗜铬细胞瘤的围术期风险极大，主要是急剧的流动力学改变所致。
5.充分的术前准备是嗜铬细胞瘤手术麻醉成功的关键性因素。
6.麻醉中监测、麻醉管理则是整个治疗过程中最重要的环节。
部分讨论精彩摘要围术期病例讨论群：赵彬伟~中国麻醉平台:这人做什么手术啊？
医院马曙亮:右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术（非腹腔镜）
五代重歼:肺感染，有证据吗？
胸部影像证据。。
医院马曙亮:胸部平片正常
肺部感染没有证据。只是因为血象高，有呼吸急促的症状
五代重歼:该是代谢和电解质、体液的原因吧
赵彬伟~中国麻醉平台:酚苄明和倍他乐克吃了多久啊？
医院马曙亮:这在后面也会有讨论。最后还是考虑有本病直接引起的，部分病人白细胞计数增多，可达10~26*/L，这是由于大量儿茶酚胺的作用，体内白细胞重新分布，导致外周血中白细胞升高，易被误诊为感染性休克；呼吸急促考虑是儿茶酚胺心肌病致心功能不全
朱医院:识图老马?请问术前容量怎么处理的？赵彬伟~中国麻醉平台:对，容量有提前预补吗？
医院马曙亮:赵彬伟~中国麻醉平台?扩容应该在控制血压基础上逾量补充。。
每天补充毫升胶体或血浆。。
赵彬伟~中国麻醉平台:扩容应该在术前就应该完成了，还是进手术室后补充啊？还有，如何判断容量是否补充合适呢？
医院马曙亮:赵彬伟~中国麻醉平台?本例有心功能不全表现，所以过量补充液体要慎重。。判断术前液体是否合适，一方面血压要稳定，也没有出现体位性低血压，体重可增加2~4kg,红细胞压迹也会降低。。
理想的嗜铬细胞瘤术前准备7~10天可以达到这种标准。。。
医院马曙亮:合并儿茶酚胺心肌病者术前准备时间要更长则最好。。
医院马曙亮:本例患者为高危，一方面患者出现高血压危象、儿茶酚胺心肌病致心功能不全，手术麻醉可能致严重的血流动力学的波动，从而导致严重的并发症，甚至死亡，另一方面肿瘤较大，和周围血管关系复杂，术中可能致大出血。术中术后的管理治疗也复杂
赵彬伟~中国麻醉平台:嗯，医院八天，调整的相对不错了。麻醉前，像乌拉地尔这类血管活性药都准备了哪些啊。
医院马曙亮:在外院ICU口服a受体阻滞剂，倍他乐克，静脉泵注硝普钠血压控制不理想。。
在我院加大了a受体及B受体阻滞剂剂量，同时泵注硝普钠，血压仍然控制不好，心功能不全的表现加重。。
赵彬伟~中国麻醉平台:书上说，满意的指标:
1血压接近正常，
2心率小于次每分钟，
3外周血管扩张表现为肢体温暖，皮肤湿润有弹性，
4，合并儿茶芬安心机病及高血压危象至心衰者术前需要较长时间准备(半年左右)，还需强心治疗
五代重歼:降压用扩血管药，同时可以给正性肌力药强心，
医院马曙亮:是的，可是这个病例不易做到
医院马曙亮:术前可以考虑使用洋地*
医院马曙亮:建立有创血压都不容易，尽管血压非常高，但外周小动脉收缩，脉搏弱，穿刺不易。。
云上游:像这样控制较差的嗜铬细胞瘤有没有其他方法，比如用放疗使瘤体缩小，分泌功能减弱？
赵彬伟~中国麻醉平台:嗯，好难，我有问的幼稚的问题，还请见谅。麻醉前镇静很重要吧。。60公斤，咪唑和牛奶的量好像跟常规不一样，您是怎么样选这个计量啊？
医院马曙亮:其他方法没有考虑，患者和我院外科医生是亲戚，外科医生才同意作手术。。
云上游:根据马主任的报告，好像并没有达到较为理想的手术前状态，血压波动还是较大。
医院马曙亮:术前用药宜偏重，使病人安静、消除紧张和恐惧。不宜用阿托品。
本例病房肌注苯巴比妥钠0.1，入室后面罩吸氧，开放右上肢PICC和右下肢静脉。右美托嘧啶0.6ug/kg静注（10min）,继以0.4ug/kg*h持续镇静。。
医院马曙亮:因为有右美，所有咪唑安定剂量不大。本例麻醉诱导的剂量超出常量，才保证了诱导的顺利，主要是注射时一边注射药物，一边观察动态血压。。
医院马曙亮:离理想的术前准备状态差太多，主要也是不得已
医院马曙亮:一方面患者在外院ICU治疗不理想，在我院又治疗了近10天，效果不理想
医院马曙亮:考虑到肿瘤的活性大，持续大量分泌儿茶酚胺，所以治疗效果不佳，不知道大家有没有经验？
手术治疗风险大，但能切除肿瘤，把病因解除，也是一种方法吧。。
椰风挡不住:没有泵注瑞芬吗？数中没有中心静脉如何指导液体输入量的，
赵彬伟~中国麻醉平台:右美是在开放静脉就开始泵注的，然后等几分钟开始诱导吗？还是边泵注边诱导。。
医院马曙亮:10分起效后局麻下穿刺桡动脉，建立监测后开始诱导
赵彬伟~中国麻醉平台:还有，本例病人心功能不佳，气体谜用的哪种啊
椰风挡不住:这个病人麻醉诱导时要加大诱导计量，术者挤压肿瘤时大剂量儿茶酚胺释放，血压急剧上升，血压控制不理想容易肺水肿心衰。传说中的过山车就是此类
医院马曙亮:我们准备了吸入麻醉，但没有用，使用丙泊酚和瑞芬太尼，我们更习惯静脉全麻，吸入麻醉手术间总是有点味道。。
医院马曙亮:吸入在此病例中应用也好，还可以配合降压
赵彬伟~中国麻醉平台:书上说，氟烷增加心机敏感性，增加心律失常的发生率，避免使用
对于机松书上说，维库和罗库较为理想。。
医院马曙亮:
本例心脏原来的基础还好，主要是儿茶酚胺引起的心脏负荷过重。。
医院马曙亮:肌松药我觉得，顺式阿曲库铵也是接近理想的肌松药了。。
朱医院:识图老马?挤压瘤体，和瘤体切除后的生命体征。赵彬伟~中国麻醉平台:对的，麻醉加深，和切除后的血流动力学如何？
医院马曙亮:挤压瘤体，血压最高短时升高到/，，HR左右，使用硝普钠和艾司洛尔泵注，瘤体切除后血压/50,HR,逐步降低
赵彬伟~中国麻醉平台:此时手术进行了多久？液体进了多少啊？切除后出血大约多少啊
医院马曙亮:主要是瘤体切除后大出血，瘤体较大，直径10cm,和肝脏黏黏，和下腔静脉也黏黏，共出血12ml血液
朱医院:识图老马?如何合理成分输血，监测凝血功能？医院马曙亮:出血超过血容量的一半，一定要输注凝血因子
峰-中国麻醉平台:这个病人麻醉风险可加大了。自体血回输可以吗？
医院马曙亮:肿瘤病人自体血回输目前仍然没有完全的结论，一般不建议输注，特别是肿瘤切除可能不完整的。。
陈绿秀主任医师:识图老马?马教授，这个病例术中输了多少凝血因子医院马曙亮:术中输注20个冷沉淀，新鲜冰冻血浆ml
赵彬伟~中国麻醉平台:请教各位老师：术前检查中血液中去甲肾上腺素和肾上腺素实测值的高低与麻醉风险高低有无相关性，如有去甲肾上腺素和肾上腺素实测值超过多少麻醉风险高?
医院马曙亮:根据肿瘤分泌情况，可以分为以下几型：去甲肾上腺素型患者；肾上腺素型；混合型患者:术前准备的目的也是降低交感兴奋性，针对疾病的特点采取不同的用药（看主要分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的量，）
医院马曙亮:还有就是术前病人情况良好，可以考虑血液稀释，但该病人术前有贫血，且心功能不好，不合适。
峰-中国麻醉平台:血气随时监测的吗？术中有没有及时检测血常规和凝血？
朱医院:创面大，渗血多，可以考虑加用氨钾环酸。
医院马曙亮:血气间断测定，动脉血气中后Hct,Hb,电解质等指标
医院马曙亮:此例病人，术前准备不好，合并高血压危象、儿茶酚胺心肌病伴心功能不全，同时有高血糖及低血钾等症状（一切皆有该疾病引起），术中管理难度大，同时又出现术中大出血（12ml）,术中血流动力学及内环境维持有难度。
术后第一天引流交代（ml）,出现了休克，急性肺损伤，电解质紊乱，等多种复杂的情况，经3天调整治疗后稳定。
肿瘤麻醉病例讨论群：张-山西医科大学二附:术中监测要全。有创动静脉，心排血量等可指导术中血管活性药物的应用，保证围术期血流动力学平稳。。
黑咖啡:拔除的静脉导管菌培养结果呢？
杜卫东China麻醉平台:术前准备你是主麻，打算重点